Masennus - perustietoa

Masennus – tavallisimmat masennustilat

Masennus jaetaan yleensä vaikeusasteen mukaan lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan masennukseen. Tilapäinen lievä alakuloisuus on yleistä, eikä yleensä anna aihetta psykoterapiaan hakeutumiselle. Keskivaikeaa ja vaikeaa masennusta hoidetaan usein psykoterapialla. Ne yleensä haittaavat selvästi työ- ja opiskelukykyä. Lievän ja vaikean masennuksen ero on suuri. Lievässä masennuksessa mieliala on jonkin verran alhaisempi, mutta ihmisen toimintakyky säilyy suhteellisen hyvänä. Vaikeassa masennuksessa ihminen saattaa eristäytyä kotiinsa, eikä lamaannukseltaan pysty välttämättä viemään edes roskapussia ulos. Ihminen saattaa lähinnä maata sängyssänsä.

Pitkäaikainen lievä masennus eli dystymia

Usein hiukan vähemmälle huomiolle jäävä asia on lievän masennuksen aiheuttama haitta elämälle, jos lievä masennus jatkuu pitkään. Tällöin kyseessä voi olla ns. dystymia eli lievä pitkäaikainen masennus, joka vuosien kuluessa uhkaa työkykyä ja mielenterveyttä yhtä lailla kuin vaikeampi lyhytaikainen masennus. Pitkäaikainen lievä masennus jatkuu hoitamattomana yleensä vuodesta toiseen. Dystymiasta kärsivällä voi olla välillä muutamien päivien tai viikkojen parempia jaksoja, mutta yleensä ei juuri pidempiä. Ajan kuluessa lievä masennus voi muuttua vaikeammaksi masennukseksi.

Psykoottinen masennus

Masennus voi olla myös psykoottista masennusta, jolloin siihen saattaa liittyä kuuloharhoja, jotka ovat usein sävyltään vihamielisiä. Tässä tilassa masennuksen aiheuttamat oireet ovat luonteeltaan realiteetit ylittäviä. Ihminen on masentunut ja saattaa kuulla ääniä, jotka haukkuvat, pilkkaavat ja syyttävät häntä. Ihmisen todellisuudentaju on pettänyt ja hän saattaa syytösten lisäksi esim. epäillä, että hänelle lähetetään viestejä radion tai television välityksellä.

Masennus osana maanis-depressiivistä mielialahäiriötä

Masennus voi olla myös osa kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Siksi masennuksen tunnistamisessa on tärkeää arvioida sitä, esiintyykö masentuneella ajoittain kohonneen mielialan jaksoja. Jos esiintyy, kyse voi olla maanis-depressiivisestä mielialahäiriöstä. Tästä voidaan tunnistaa erilaisia alatyyppejä, joiden arvioiminen on psykiatrin tehtävä. Maanis-depressiivinen mielialahäiriö haittaa yleensä elämää huomattavasti, koska maanisen kauden aikana ihminen saattaa tehdä asioita, jotka vahingoittavat hänen elämäänsä huomattavasti ja joita hän myöhemmin katuu. Hän voi esimerkiksi ostaa auton, johon hänellä ei ole varaa, perustaa liikeyrityksen, jonka toiminnalle ei ole tulevaisuutta tai muuten vain tuhlata omaisuuttaan huomattavia määriä lyhyessä ajassa.

Epätyypillinen masennus

Masennus voi olla myös epätyypillistä masennusta, jonka kriteereistä ei ole täyttä yksimielisyyttä. Epätyypilliseen masennukseen on ajateltu liittyvän mielialan äkillinen nousu jonkin positiivisen asian yhteydessä sekä ruokahalun, painon sekä unen tarpeen lisääntyminen. Oireena on myös tunne siitä, että muut ihmiset ovat torjuvia ja hylkääviä Mielialan äkillistä nousua ei kuitenkaan ole kaikissa tutkimuksissa havaittu.

Kaamosmasennus

Masennus voi olla vuodenajoista riippuvaa, ns. kaamosmasennusta. Pimeänä syyskautena mieliala voi olla normaalia alempi. Jos varsinaiset masennuksen merkit täyttyvät, voidaan kaamosmasennusta hoitaa kirkasvalolla, lääkkeillä ja psykoterapialla. Jos vuodenaika aiheuttaa vain mielialan ja tarmokkuuden lievää laskua, ei varsinaisia hoitoja tarvita. Etelän matka, kirkasvalolamppu, urheilu valoisassa tilassa ja ulkoilu voivat auttaa mielialan parantamisessa.

Masennuksen yleisyys

Jonkinlaisesta masennuksesta kärsii jossain elämänsä vaiheessa arviolta joka kymmenes ihminen, joidenkin arvioiden mukaan jopa joka kuudes. Masennukseen liittyvä ongelma on sen taipumus uusiutua sitä todennäköisemmin mitä useamman masennusjakson ihminen on sairastanut. Kerran sairastettu masennus voi siis uusia, ja kerran uusinut masennus uusiutuu todennäköisemmin kuin kerran sairastettu masennus. Hoidolla tähän voidaan vaikuttaa huomattavasti.

Masennuksen syyt

Masennustilojen taustalla on ajateltu olevan elämänhistoriallisia altistavia tekijöitä, vaikea ajanjakso elämässä ja perinnöllinen alttius. Jatkuva stressaava ja voimavarat ylittävä elämäntilanne synnyttää uupumuksen, joka voi johtaa masennukseen ilman erityisempiä elämänhistoriallisia tekijöitä. Masennuksen ei siis aina tarvitse johtua lapsuudenaikaisista traumaattisista tai vaikeista kokemuksista. Toisaalta lapsuuden- ja nuoruudenaikaiset vaikeat kokemukset altistavat masennukselle. Koulukiusaaminen, kiusaaminen päiväkodissa, vanhempien päihdeongelmat, varhaiset hylkäämiskokemukset ja muut ikävät kokemukset ovat usein masennuksen taustalla.

Masennusta on kutsuttu myös suremattomaksi suruksi. Ajatuksena on, että ihminen on elämässään kokenut vaikean menetyksen, mutta ei ole päässyt suremaan asiaa. Liian kivuliaana se on työnnetty pois mielestä ja masennus muodostaa ikään kuin suojan surun kokemista vastaan.

Masennusta on selitetty myös biopsykiatrisilla tavoilla. Jo pitkään kiinnostuksen kohteena on ollut aivojen välittäjäaineet, erityisesti serotoniini, jonka osuus masennuksessa on kuitenkin viime aikoina tutkimuksissa kyseenalaistettu. Tutkimuksessa ollaan kiinnostuttu myös lisämunuaisten erittämän kortisolin vaikutuksista. Näyttäisi siltä, että kortisoli aluksi parantaa ihmisen toimintakykyä ja suojaa sairauksilta. Aivot yleensä ”säätävät” kortisolin tason takaisin kohdalleen. Pitkään jatkunut stressi saattaa kuitenkin vaikuttaa aivoihin siten, että kortisolitaso jää pysyvästi korkeaksi ja ihminen masentuu. Masennuksen biopsykiatria kehittyy kuitenkin jatkuvasti, vuosien ja vuosikymmenten kuluessa saattavat monet teoriat uudistua ja muuttua.

Masennuksen biologiset selitysmallit eivät ole ristiriidassa elämänhistoriallisten tekijöiden selitysmallien kanssa. Ongelmallista kuitenkin on, jos ne nähdään ainoaksi syyksi. Tällöin hoidoksi nähdään yleensä lähinnä lääkehoito. Parhaimmillaan ne tukevat toisiaan. Tulevaisuudessa pystytään todennäköisesti yhä paremmin ymmärtämään sitä mikä osuus on perinnöllisillä ja ympäristötekijöillä sekä psyykkisillä ja kehollisilla tekijöillä. Tällä hetkellä käsitykset masennuksen eri muotojen perinnöllisen ja biologisen pohjan välillä vaihtelevat jonkin verran. Esimerkiksi pitkä-aikainen lievä masennus nähdään usein psykologisista tekijöistä johtuvana, mutta toisinaan sitä pidetään enemmän perinnöllisenä kuin vaikkapa keskivaikeaa masennusta.

On hyvä myös muistaa, että jotkin fyysiset sairaudet tai tekijät joilla ei ole sinänsä mitään tekemistä mielenterveyden kanssa suoranaisesti, voivat aiheuttaa masennuksen. Tällaisia ovat esim. kilpirauhasen vajaatoiminta, b12-vitamiinin puutos, pitkään jatkuneet tulehdussairaudet ja jotkin muut sairaudet voivat aiheuttaa masennustilan, joka poistuu kun syy hoidetaan. Masennus voi olla myös osa fyysistä sairautta. Esimerkiksi sydämeen liittyvät sairaudet voivat aiheuttaa masennuksen. Masennuksesta on tällöinkin mahdollista toipua, vaikka fyysistä sairautta sinänsä ei voitaisikaan täysin parantaa.

Masennuksen tunnistaminen

Masennuksen psykiatrisessa diagnostiikassa käytetään erilaisia testejä sekä haastatteluita. Yleinen oire on kuitenkin se, ettei oikein mikään kiinnosta. Ilo katoaa elämästä. Alakuloinen ajoittainen mieliala ei ole merkki masennuksesta, mutta jos oma mieliala on selvästi ja jatkuvasti (=suurimman osan päivästä) normaalia alempi parin viikon ajan ja mikään ei tunnu kiinnostavalta, voi kyseessä olla masennus. Yleensä tämän ohella ihminen kärsii myös muista asioista: paino voi nousta tai laskea, yöunen määrä ja laatu voivat olla normaalia huonompia, olo voi olla jähmeä, sumuinen, väsynyt, raskas tai kiihtynyt, mielessä voi olla kuolemaan tai omaan itsemurhaan liittyviä ajatuksia, ihmisten tapaaminen voi pelottaa, asioita ei saa hoidettua, olo voi tuntua arvottomalta, yksinäiseltä, hylätyltä tai ulkopuoliselta. On kuitenkin hyvä huomata, esim. läheisen ihmisen kuoleman jälkeen tämänkaltaisia ajatuksia voi olla osana suruprosessia. Suruvaiheen vaatima aika riippuu ihmisestä. Vaikuttaa siltä, että nykyisin menetyksen jälkeinen suru määritellään masennukseksi nopeammin kuin ennen. Suru vie kuitenkin aikansa, mutta jos menetyksen jälkeen mielessä on itsemurha-ajatuksia, on syytä etsiä pikaista apua vaikkapa terveyskeskuslääkäriltä, työterveyshuollosta, psykoterapeutin luota tai jostain muusta vastaavasta paikasta, jonne saa nopeasti ajan. Joskus masennus voi ilmetä ihmiselle itselleen vain kehollisina oireina, selkäkipuna, vatsakipuna tai muina ruumiin tuntemuksina. Jos lääkärissä puhuu vain näistä, on vaarana, että masennusta ei tunnisteta.

Masennus psykoterapeutin näkökulmasta

Masennuksen teoreettinen hahmottaminen on monella tavalla tärkeä asia. On pystyttävä arvioimaan kuka tarvitsee psykoterapiaa ja lääkitystä. On myös pystyttävä arvioimaan mahdollisimman luotettavasti milloin masennus on niin vakavaa, että ihmisen on jäätävä työstään sairaslomalle ja jopa eläkkeelle. Tässä suhteessa masennuksen tarkastelu sairautena on tärkeä asia. Samalla se vahvistaa sitä näkökulmaa, että kyseessä on todellinen vaikea ongelma, ei vain ihmisen laiskuus, josta pitäisi reipastua ja ryhdistäytyä omin voimin. Käytännön psykoterapiatyön näkökulmasta masennus on kuitenkin hyvin monimuotoinen, yksilöllinen ja monimutkainenkin ongelma, joka näyttäytyy osin erilaisena kuin teoreettiset selitykset. Jokaisen ihmisen elämä poikkeaa muiden ihmisten elämästä, eikä sama asia välttämättä vaikuta kahteen eri ihmiseen lainkaan samalla tavalla. Siksi masennuksen hahmottaminen psykoterapiassa on aina ”käsityötä”. Teorioista voi olla apua, mutta jopa haittaa, jos ne ohjaavat yhteistyötä väärään suuntaan.

Jokin masennusdiagnoosi on psykoterapiaan tuleville asiakkailla erittäin yleinen. Kuitenkin vain harvat psykoterapiaan tulevat asiakkaat ovat pelkästään masentuneita. Yleensä samaan aikaan masennuksen kanssa ihmisellä on myös muita ongelmia. Näitä voivat olla ahdistus, paniikkikohtaukset, sosiaaliset pelot, yksinäisyys, syömishäiriö, persoonallisuushäiriöt, traumamuistot, alkoholiongelma, ihmissuhdevaikeudet, työuupumus ja monet muut asiat. Siksi psykoterapiaa voi harvoin soveltaa siten, että hoidetaan vain oppikirjamaisesti masennusta. Ihminen on kokonaisuus ja masennus on oire hänen tasapainonsa järkkymisestä. Tasapainon palauttaminen on tärkeä osa prosessia. Masennus voi ihmisellä olla myös syy tai seuraus tai molempia. Pelkkä pitkään jatkunut uuvuttava stressi voi olla masennuksen syynä, mutta masennus voi myös olla syynä vaikkapa liialliselle alkoholinkäytölle, joka puolestaan heikentää ihmisen mielen tasapainoa ja lisää masennusta.

Kun katsoo lehdissä olevia lääkealan tutkimuksia, niissä varsin usein mainitaan se, ettei tutkimukseen tulevalla saa olla muita oireita kuin masennus. Näin saadaan tietoa lääkkeen vaikutuksista juuri masennukseen. Tieteellisessä mielessä hyvä niin, mutta psykoterapian näkökulmasta tällaisia asiakkaita on harvoin, jos koskaan. Psykoterapia poikkeaakin perinteisestä lääketieteellisestä hoidosta siten, että siinä hoidetaan ihmistä, ei yhtä oiretta. Masennus ei ole sen kaltainen sairaus, joka voidaan laittaa mikroskoopin alle tarkasteltavaksi. Masennus on ihmisen mielen ja kehon tapa reagoida ylivoimaisiin asioihin. Masennus poistuu, kun näitä taustalla olevia tekijöitä käsitellään ja muutetaan. Tämä kattaa ajatukset, tunteet, toimintamallit, kehollisen kokemuksen – siis koko ihmisen.

Juuri tämän vuoksi lääkityskin on siksi aina yksilöllinen asia. Kokeneen psykiatrin arvio lääkityksen tarpeellisuudesta on tärkeä asia. Lääkitystä pitäisi myös seurata, koska sillä on yleensä yksilöllisiä hyöty- ja haittavaikutuksia, jotka ilmenevät viikkojen, kuukausien ja jopa vuosien kuluessa.

Masennuksesta toipuminen psykoterapiassa on sekin yksilöllistä. Osa toipuu täysin kuntoon, osan tilanne paranee huomattavasti, osaa ihmisistä psykoterapia auttaa vähemmän, mutta hekin saavat apua päivästä toiseen jaksamiseen. Pientä osaa masentuneista psykoterapia ei ikävä kyllä näytä auttavan kovinkaan paljoa ja joskus harvoin tilanne voi psykoterapian aikana huonontuakin.

Vaikka elämänhistorian käsittely on tärkeää ja usein välttämätöntä, on masennus kuitenkin asia joka ilmenee tässä ja nyt. Siksi nykyhetken kartoittaminen on tärkeä lähtökohta. Milloin masennus ilmenee? Minä viikonpäivänä, mihin kellonaikaan, mitä ajatuksia silloin oli mielessä, kuinka paljon mieliala laski ja paljonko se tämän jälkeen nousi ja milloin? Nykyhetken tutkiminen antaa korvaamattoman arvokasta tietoa siitä mikä masennusta lisää ja mikä vähentää. Ihminen saattaa toistaa tiettyä ajatus- ja toimintamallia, jonka tunnistaminen ja muuttaminen on ensimmäinen askel masennuksesta toipumiseen. Tässä näkökulmassa on myös se hyvä puoli, että vaikeampiin elämänhistoriallisiin kokemuksiin voidaan mennä vasta siinä vaiheessa, kun masennus on hieman hellittänyt. Kuten eräs masentunut totesi psykoterapeutilleen: ”Lapsuuteni oli kamala, mutta olen liian masentunut puhuakseni siitä nyt.” Tässä ja nyt – näkökulma johtaa usein masennusta ylläpitävien tekijöiden selviämiseen. Se on tietenkin vasta alku, mutta antaa hyvän suunnan.

On myös huomattava, että masennuksesta on mahdollista toipua ilman elämänhistorian laaja-alaista käsittelemistä. Oleellista ei ole elämänhistoria sinänsä, vaan se miten se kytkeytyy nykyhetkeen. Yhteyksien löytäminen, itseymmärryksen kasvaminen, tunteiden tunnistaminen ja kokeminen, oman mielen ja kehon kuuntelu, ajatus- ja toimintamallien muuttaminen ovat avaimia ulos masennuksesta. Pelkästään ajatusmalleja on lukuisia erilaisia. Masentunut saattaa tarkastella jotain asiaa äärimmäisen tarkkanäköisesti, analyyttisesti ja sinänsä realistisesti, mutta samalla unohtaa hyvät asiat. Hän ikään kuin tarkkailee vihaisia kasvoja kiikareilla näkemättä satoja ympärillä hymyileviä ihmisiä. Yksityiskohta on oikein, kokonaisuus ei. Vastaavien ajatusmallien työstäminen terapiassa on tärkeä asia.

Yleisesti ottaen näyttää siltä, että ihmisiä toipuu masennuksestaan psykoterapiassa suhteellisen hyvin. On kuitenkin hyvä muistaa, että mikään ihmelääke ei psykoterapia ole. Varsinkin hyvin myyvissä terapiakirjoissa kerrotaan esimerkkejä ”ihmeparantumisista”, siitä kuinka kaikki muuttui täydellisesti. Sellaista voi toki tapahtua, mutta realistisempaa on toivoa kuntoutumista siten, että masennus ei enää haittaa elämää. Yksi toipuu nopeasti, toinen hitaasti. Myös elämäntilanne jossa asiaa käsittelee, vaikuttaa toipumiseen. On helppo ymmärtää, että jos takana on kenties vuosikymmenten ongelmat, ei oikotietä toipumiseen ole. Kaikkia traumaattisia kokemuksia ei ole tarpeen käsitellä, eikä välttämättä kaikkea tarvitse kokea uudelleen – pahimmillaan seurauksena voisi olla uudelleentraumatisoituminen - mutta jollain tavalla traumaattisetkin kokemukset pitää integroida osaksi minuutta.

Toipuminen näyttäisi olevan hieman yllättäen lyhyessä terapiassa nopeampaa kuin pitkässä terapiassa. Tästä voisi helposti tehdä sen johtopäätöksen, että kannattaisi keskittyä vain lyhyeen terapiaan.. Asia ei kuitenkaan ole näin yksioikoinen. Lyhyessä terapiassa fokusoidutaan tiettyihin asioihin, jolloin niissä saadaan enemmän muutoksia aikaan. Pitkä psykoterapia mahdollistaa masennukseen usein liittyvien muidenkin ongelmien syvällisen ja laaja-alaisen käsittelemisen. Joskus jo luottamuksellisen terapiasuhteen syntyminen vie aikansa. Pitkässä psykoterapiassa ei tule kiire, vaan ihminen voi käsitellä asioita perusteellisesti. Vaikka kolme vuotta kestävä psykoterapia voi tuntua etukäteen pitkältä ajalta, se kuluu usein yllättävän nopeasti. Pitkä psykoterapia mahdollistaa masennuksesta ja siihen liittyvistä ongelmista toipumisen parhaassa tapauksessa siten, että ihminen ei myöhemminkään elämässään enää tarvitse psykoterapiaa. Lyhyen terapian ongelmana voi olla kuntoutuminen tasolle, joka on selvästi parempi kuin psykoterapiaan tultaessa, mutta ei vielä riittävä pysyvälle toipumiselle. Lyhyen psykoterapian jälkeen voi kuitenkin hakeutua pitkään psykoterapiaan, jos omat ajalliset ja taloudelliset resurssit sen sallivat.

Psykoterapeutin näkökulmasta paras hoito masennukseen on psykoterapia, kunhan ihmisen kunto on riittävä psykoterapian aloittamiselle, ja hänellä on todellinen halu parantua. Jos ihminen päättää etukäteen, että häntä ei voi auttaa, niin silloin häntä tuskin voidaan psykoterapian keinoin auttaa. Motivaatiotakin voidaan rajallisessa määrin lisätä psykoterapiassa, mutta silti lähtökohtana on ihmisen oma halu toipua. Yleensä psykoterapiaan hakeutuminen on merkki siitä, että ihmisellä tämä halu on.

Ari Marjovuo, psykoterapeutti